על קורונה, ויטמין D ואמנון ישראלי

הקורונה ממשיכה להתפשט ללא רחם, בלי חיסון ובלי תרופה. האם יש בידנו אנשי המקצוע העוסקים במניעה, לעשות משהו חוץ מלייעץ למטופלים שלנו להסתגר בבתים על מנת להתמודד עם הנגיף?

מסתבר שכן.

מכיוון שאין עדיין טיפול ספציפי לקורונה. ניהול המקרים הוא דרך אמצעים תומכים וסימפטומטיים. מה שברור היום לכולם הוא שהתנאים המטבוליים של האדם הנדבק בקורונה הם שיקבעו את המסלול הקליני ואת התוצאות של התפתחות המחלה במקרה של הידבקות. עד כה נמצא שלגיל, למין ולאורח החיים ישנה השפעה (2- 1). הן באיטליה והן בסין מצאו כי ישנם יותר קשישים זכרים שנפטרו מנגיף הקורונה בהשוואה לנשים (3-4). מסתבר, שגברים קשישים מועדים יותר להסתבכות ממחלות זיהומיות. בהשוואה לנשים, הגברים בעלי תגובה פרו דלקתית גבוהה יותר ותגובה חיסונית טבעית נמוכה יותר (5-6). בנוסף, כאשר בחנו את מאפייני החולים האנושים מהנגיף, מצאו שישנן שתי מחלות רקע שמחמירות מאד את סיכויי ההישרדות. 23.7% מהחולים במצב קריטי סבלו מיתר לחץ דם ו- 16.2% מהמקרים החמורים סבלו מסוכרת (7-8).

כבר משנות ה- 80 של המאה הקודמת נאספו לא מעט עדויות שגם קשישים וגם חולי סוכרת סובלים לעיתים קרובות מריכוז נמוך של ויטמין D בדמם(9-10). מחקרי אוכלוסיות הצביעו על שכיחות גבוהה יותר של סוכרת מסוג 1 באזורים מרוחקים מקו המשווה(11) .חוקרים אחרים הראו הופעה שכיחה יותר של סוכרת מסוג 1 בעונת החורף (12). רמות נמוכות יחסית של ויטמין D בעונה זו של השנה עשויות להסביר את התופעה. על פניו כאשר מסתכלים על מפת התפשטות הנגיף, נראה כי המדינות שבהן נמצא אחוז גבוה של חולים ממוקמות  בריחוק מקו המשווה והמדינות שבהן פגעה הקורונה באופן הקשה ביותר נמצאות 30-50 מעלות צפונית לקו המשווה(13). איור 1.  מכאן שהחשד עולה לקיום של קשר בין קורונה, סוכרת וויטמין D.

איור 1: האזורים בהן התנאים האידיאלים להתפשטות נגיף הקורונה

למידע על המחקר

 במקביל, כאשר בוחנים את מפת המדינות המערביות שבהן קיימת שכיחות חסר בצריכת ויטמין D – איור 2. (14), ניתן למצוא קורלציה חזקה בין אותן מדינות לבין מספר מקרי התמותה מנגיף הקורונה (15) ובין מפת התפשטות הנגיף המתוארת לעיל. הצריכה הנאותה המומלצת (EAR) של ויטמין  D ביום נעה בין 15- 10 מיקרוגרם (400 -600 יחידות בינ"ל) לבני שנה ומעלה.

עם זאת הצריכה הממוצעת בארה"ב ובאירופה היא בין 3-8  מיקרוגרם ליום תלוי במדינה (16). ככל שאחוזי הצריכה היומית נמוכים בהשוואה ל-EAR הסבירות לשכיחות חסר לוויטמיןD  באותה אוכלוסייה עולה. ריכוז ויטמין D בסרום הנמוך מ- nmol/L 30 מוגדר כחסר (14).

איור 2: שכיחות חסר בצריכת ויטמין D

ויטמין D בגוף מתקבל על ידי ייצור פנימי בעור לאחר חשיפה לשמש, ומתזונה שמהווה מקור חיצוני. בקרב קשישים קיימת ירידה ביעילות הייצור של ויטמין D  בעור, בנוסף צריכה נמוכה של הוויטמין בתזונתם וירידה בספיגת ויטמין D במעי הדק מגבירים את הסיכון למחסור. בנוסף לכל אלה, בחורף, קשישים רבים נמענים מלצאת מפתח הבית ולכן חשופים אף פחות לאור השמש.

ויטמין D מתגלה כשחקן חשוב בבלימת הידרדרות המחלה. באמצעות מספר מנגנונים, ויטמין D יכול להפחית את הסיכון לזיהומים, להוריד את שיעורי שכפול הנגיף ולהפחית ריכוזי חומרים פרו-דלקתיים בגוף המייצרים את הדלקת הפוגעת ברירית הריאות, מה שמוביל לדלקת ריאות. כמו גם הגדלת ריכוזי המרכיבים האנטי דלקתיים. מחסור בוויטמיןD  עשוי לגרום לפגיעה בייצור של הנוגדנים ובפעילות הפגוציטים, ובכך לפגוע ביכולת להילחם בפתוגנים נשימתיים (17-19).  המחקרים הצביעו על הקשר בין הידרדרות המחלה לבין מחסור בוויטמין.D  חשוב להדגיש שהמחקרים מציינים במפורש שיש להתחיל לצרוך ויטמין D לפני תחילת הדלקת בדרכי הנשימה על מנת שהשפעת הוויטמין תהיה אפקטיבית.

בשנת 2017 פורסמה סקירה שיטתית שכללה נתונים מ-25 מחקרים אקראיים ומבוקרים בהשתתפות למעלה מ- 10000 נבדקים. מתוך הסקירה הרחבה עולים מספר ממצאים, דבר ראשון מתן תוספי ויטמין D נמצאו יעילים  בטיפול בזיהום נשימתי ובטוחים לשימוש. בנוסף, מניתוח של התוצאות לפי משטר התיסוף נמצא שתיסוף מדי יום או שבוע הפחית את הסיכון לפתח דלקת בדרכי הנשימה העליונות בהשוואה לפלצבו בשיעור של 9% . קיימת מחלוקת אודות המינון האופטימלי. מתן בולוס אינו מספק תועלת מפני זיהום, ככל הנראה בשל הפרעה בבקרת מטבוליזם וויטמין D (20).

לאור הצטברות המחקרים על השפעתו המיטיבה של ויטמין D , משרד הבריאות ממליץ על צריכה יומית של 800-1000 יחידות בינ"ל של ויטמין D  לאדם. מינון זה ניתן לצרוך דרך התזונה ואין צורך לרכוש תוספים יקרים. המקורות העיקריים לוויטמין D הינם דגים שבהם כמויות ויטמין D הגבוהות ביותר.

כדיאטנים, הדוגלים בחינוך לבריאות ובעידוד האוכלוסייה לצרוך מזון בריא ולא בהכרח להיות תלויים בתוספי תזונה, חשוב שנדע שניתן לצרוך מספיק ויטמין D אם נחנך את האוכלוסייה לצרוך דגים.

מבין הדגים השונים האמנון הוא הדג העשיר ביותר בוויטמין D. ב- 2012 בכתבה שסקרה את הערך התזונתי של דגים שונים, האמנון הגדל בקנדה הוכתר כדג המכיל את הכמות הגבוהה ביותר של ויטמיןD  שעמד על 24 מק"ג ויטמיןD  ל- 100 גרם פילה (כ- 960 יחידות בינ"ל) , מודגם באיור 3 (21). ובכן, מסתבר שהאמנון הישראלי הטרי, הגדל בבריכות הדגים בארץ, עקף את כל שאר האמנונים בסיבוב, והיום מהווה "מר עולם" של הדגים, עם ריכוז ויטמיןD  העומד על 48 מק"ג ויטמין D ל-100 גרם פילה (1920 יחידות בינ"ל). למעשה, צריכה של 360 גרם פילה אמנון טרי בחלוקה לאורך השבוע, מספקת את כלל הצריכה השבועית לאדם בוגר, המומלצת כיום ע"י משרד הבריאות. ההסבר לכמויות הגבוהות של ויטמין D בדג האמנון קשור כנראה ביכולת שלו להמיר כולסטרול לוויטמין D3  בחשיפה לאור השמש (22).

בנוסף לדג האמנון העשיר במיוחד בוויטמין D גם דג הפורל הטרי, הגדל בישראל, עשיר מאד בוויטמין זה. הפורל מכיל 20 מיקרוגרם וויטמין D  ל- 100 גרם, השווים ל- 800 יחידות ויטמין D ל- 100 גרם פילה. צריכה של 100 גרם פורל מידי יום מכסה את המינון המומלץ של ויטמין זה. בנוסף לדגים ניתן למצוא גם ויטמיןD  בביצים (2.8 מק"ג ב- 100 גרם חלמון ביצה) בחלק ממוצרי החלב המועשרים בוויטמין D ובמספר מיני פטריות (23).  יחד עם זאת, כפי שניתן לראות מהנתונים, אין שום מזון שמתחרה בכמות ויטמין D המצויה בדגים.

איור 3: סכמה של דגים ופירות ים על פי ריכוז ויטמין D.

הקווים האדומים מציינים את הטווח המינימלי הנדרש של כמות ויטמיןD  שיהיה במזון על מנת שמזון יוגדר כמקור לוויטמין0.8) D  מיקרוגרם/ 100 גרם), ובמקביל הטווח שממנו מזון מוגדר כמקור עשיר בוויטמין ( 1.6 מיקרוגרם/ 100 גרם) .

בנוסף לכך, צריכת דגים טריים מהווה מקור מומלץ לאבץ, כרומיום וויטמין E,כולם בעלי השפעות מיטיבות בהתמודדות עם המחלה. ולכן, גם אם נעודד את האזרחים לצאת ל "תפוס קצת שמש" יש לזכור שרק כ- 40-50% מהוויטמין בדם נוצר בעור. 30 דקות בשעות הצהריים של חשיפה לשמש מייצרות ויטמין D במהירות. את שאר הוויטמין כדאי לקבל מדגים.

עם זאת, ישנן המלצות היום המעודדות אוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה, לעלות את הריכוזים בדמם ל  100–150nmol / LויטמיןD  על ידי נטילת 10,000יחידות בינ"ל של ויטמין D במשך כמה שבועות ולאחר מכן לצרוך 5000 יחידות בינ"ל. במקרים כאלה אין מנוס מלצרוך תוספים תזונתיים על מנת להגיע למינונים הנדרשים (19, 24).

כאנשי מקצוע יש לנו אחריות גבוהה לדאוג שהאוכלוסייה בארץ תיהנה מתזונה אופטימלית, לאורך השנה בכלל ובתקופה זו בפרט. תזונה כזו מסייעת במניעת תחלואות רבות ועשויה להקל על מערכת הבריאות. חשוב כחלק מההנחיות הניתנות בקליניקה לוודא שהאוכלוסייה צורכת מזונות העשירים בוויטמין D.

ביבליוגרפיה:

Weiss, D.R. Murdoch, Clinical course and mortality risk of severe COVID-19, The Lancet, 395 (2020) 1014-1015.
I. Vardavas, K. Nikitara, COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence, Tobacco Induced Diseases, eCollection (2020).
Chen, M. Zhou, X. Dong, J. Qu, F. Gong, Y. Han, Y. Qiu, J. Wang, Y. Liu, Y. Wei, J.a. Xia, T. Yu, X. Zhang, L. Zhang, Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study, The Lancet, 395 (2020) 507-513.
Onder, G. Rezza, S. Brusaferro, Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy, JAMA, (2020).
J. Márquez, C. Chung, R. Marches, R.J. Rossi, D. Nehar-Belaid, A. Eroglu, D.J. Mellert, G.A. Kuchel, J. Banchereau, D. Ucar, Sexual-dimorphism in human immune system aging, Nature Communications, 11 (2020) 751.
Jaillon, K. Berthenet, C. Garlanda, Sexual Dimorphism in Innate Immunity, Clinical reviews in allergy & immunology, 56 (2019) 308-321.
Zhang, Y. Liu, Potential interventions for novel coronavirus in China: a systematic review, Journal of medical virology, (2020).
Y. Zheng, Y.T. Ma, J.Y. Zhang, X. Xie, COVID-19 and the cardiovascular system, Nature Reviews Cardiology, (2020) 1-2.
Stepan, H. Wilczek, V. Justova, F. Skrha, Z. Wildtová , J. Formánková , V. Pacovský. Plasma 25-Hydroxycholecalciferol in Oral Sulfonylurea Treated Diabetes Mellitus. Horm Metab Res, 14 (1982) 98-100.
Christiansen, M.S. Christensen, P. McNair, B. Nielsen, S. Madsbad, Vitamin D Metabolites in Diabetic Patients: Decreased Serum Concentration of 24,25-Dihydroxyvitamin D. Scand J Clin Lab Invest, 42 (1982) 487-491.
B Mohr, C.F. Garland, E.D. Gorham, F.C.Garland, The Association Between Ultraviolet B Irradiance, Vitamin D Status and Incidence Rates of Type 1 Diabetes in 51 Regions Worldwide. Diabetologia, 51(2008) 1391-1398.
A. Fishbein, R.E. LaPorte, T.J. Orchard, A.L. Drash, L.H. Kuller, D.K. Wagener, The Pittsburgh Insulin-Dependent Diabetes Mellitus Registry: Seasonal Incidence. Diabetologia, 23 (1982) 83-85.
https://www.ft.com/content/c8ed3692-6db3-11ea-9bca-bf503995cd6f
D. Cashman, Vitamin D Deficiency: Defining, Prevalence, Causes, and Strategies of Addressing, Calcif Tissue Int, 106 (2020) 14-29.
Kinross, C. Suetens, J. Gomes Dias, L. Alexakis, A. Wijermans, E. Colzani, D.L. Monnet,European Centre For Disease Prevention And Control Ecdc Public Health Emergency Team2. Rapidly increasing cumulative incidence of coronavirus disease (COVID-19) in the European Union/European Economic Area and the United Kingdom. Euro Surveill, 25 (2020).
Kiely, L.J. Black, Dietary strategies to maintain adequacy of circulating 25-hydroxyvitamin D concentrations. Scand J Clin Lab Invest Suppl, 243 (2012) 14–23.
Bergman, A.U. Lindh, L. Björkhem-Bergman, J.D. Lindh, Vitamin D and Respiratory Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, PLoS One, 8(2013) e65835.
Charan, J.P. Goyal, D. Saxena, P. Yadav, Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis, Journal of pharmacology & pharmacotherapeutics, 3 (2012) 300-303.
B. Grant, H. Lahore, S.L. McDonnell, C.A. Baggerly, C.B. French, J.L. Aliano, H.P. Bhattoa, Vitamin D Supplementation Could Prevent and Treat Influenza, Coronavirus, and Pneumonia Infections, (2020).
R. Martineau, D.A. Jolliffe, R.L. Hooper, L. Greenberg, J.F. Aloia, P. Bergman, G. Dubnov-Raz, S. Esposito, D. Ganmaa, A.A. Ginde, E.C. Goodall, C.C. Grant, C.J. Griffiths, W. Janssens, I. Laaksi, S. Manaseki-Holland, D. Mauger, D.R. Murdoch, R. Neale, J.R. Rees, S. Simpson, I. Stelmach, G.T. Kumar, M. Urashima, C.A. Camargo, Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data, BMJ, 356 (2017) i6583.

www.livsmedelsverket.se/

Lock, R. Waagbo, W. Bonga, The significance of vitamin D for fish: a review. Aquaculture nutrition, 16 (2010)100-16.
Lamberg-Allardt, Vitamin D in foods and as supplements: Review, Progress in Biophysics and Molecular Biology, 92 (2006) 33–38.
J. Wimalawansa, COVID-19 might be fought by 2 doses of Vitamin D (200,000-300,000 IUeach), European Journal of Biomedical and Pharmaceutical Sciences, 7 (2020) 432-438.ournal Pre-proof

הכתבה באדיבות ד"ר תורי גולדשטיין דיאטנית קלינית ויועצת לארגון מגדלי הדגים בישראל

רוצים לדבר על הכתבה? היכנסו לעמוד הפייסבוק שלנו